Neste tema, a confusão tem servido muitas vezes para fugir ao essencial. Uns falam como se fosse legítimo recusar cuidados urgentes a estrangeiros não residentes. Outros falam como se tratar implicasse abdicar de cobrar. Nenhuma destas posições resolve o problema. Em contexto urgente ou emergente, o dever do Serviço Nacional de Saúde (SNS) é responder. Mas, terminado o episódio assistencial, o Estado não pode desistir de identificar, faturar e cobrar quando existe obrigação de pagar.

O ponto de partida é simples. Em urgência e emergência, trata-se primeiro. A vida, a integridade física e a proteção da saúde não podem ficar dependentes de um pagamento prévio ou de uma burocracia falhada. Quando alguém chega a uma urgência em situação grave, o SNS tem de responder. Isso não é sentimentalismo. É dever clínico, institucional e jurídico.

A confusão começa quando se mistura assistência urgente com dispensa de cobrança. Prestar cuidados urgentes não equivale a transformar automaticamente o respetivo custo numa obrigação definitiva do Estado português. Se o utente não está abrangido pelo SNS, por convenção internacional, por seguro ou por outra entidade financeiramente responsável, essa responsabilidade tem de ser apurada e exercida. Tratar primeiro não é o mesmo que abdicar de cobrar depois.

O debate útil não está entre humanidade e desumanidade. Está entre um sistema que trata e depois faz o trabalho administrativo que lhe cabe, e um sistema que trata, mas perde o rasto ao utente, à entidade responsável e à receita devida. No primeiro caso, garante-se assistência e protege-se o SNS. No segundo, a despesa fica no sistema e acaba por recair sobre contribuintes e utentes.

Um relatório da Inspeção-Geral das Atividades em Saúde (IGAS) sobre a Unidade Local de Saúde de São José, E.P.E., mostra bem a dimensão do problema. No biénio 2023-2024 foram assistidas 27 703 pessoas estrangeiras não residentes, correspondentes a 31 803 episódios, com crescimento de 16,5% no número de pessoas assistidas e de 19,1% no número de episódios. Destas pessoas, 53% não estavam abrangidas por seguros, protocolos, convenções internacionais, acordos de cooperação ou Cartão Europeu de Seguro de Doença. Não se trata de uma realidade marginal.

O mais grave é que o mesmo relatório identifica cerca de 494 mil euros por faturar, 1 006 236,12 euros por cobrar em faturas já emitidas e mais de 1,7 milhões de euros de faturação incobrável no conjunto de 2023 e 2024. Em 2023 foram devolvidas 365 faturas, no valor de 84 345,62 euros. Em 2024 foram devolvidas 932, no valor de 243 216,22 euros. Isto já não é uma dificuldade pontual. É uma falha repetida na cadeia de identificação, faturação e cobrança.

A própria auditoria aponta causas evitáveis para esta perda de receita: insuficiente ou inexistente registo de apólices de seguro, falta de uniformização do registo no Registo Nacional de Utentes, dificuldades na correta identificação do utente, moradas incorretas ou desatualizadas, problemas na determinação da entidade financeiramente responsável, evasão ao pagamento no momento da alta e fragilidades no circuito administrativo de cobrança. Ou seja, parte do que hoje surge como dívida incobrável não resulta do dever de tratar. Resulta de falhas concretas do Estado depois de tratar.

Aqui convém ser claro. O dever de assistência não elimina o dever de cobrança quando há lugar a pagamento. Os recursos do SNS são finitos. O custo que não é ressarcido por quem deve pagar não desaparece. Fica no sistema, corrói margem de resposta e transfere encargos para terceiros. A compaixão clínica não pode servir de desculpa para negligência administrativa.

Também é essencial distinguir realidades diferentes. Estrangeiros residentes, migrantes em situação vulnerável, requerentes de asilo, pessoas em situação irregular com direito a cuidados urgentes e vitais, estrangeiros não residentes em estada temporária, utentes abrangidos por convenções ou seguros e utentes não cobertos não são a mesma coisa. Misturar tudo pode produzir frases moralmente confortáveis, mas destrói a precisão jurídica e administrativa de que qualquer sistema sério precisa.

O problema não se esgota numa unidade local. Quando a própria IGAS recomenda à Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ACSS, I.P.), a atualização do mapa de fluxos de acesso de cidadãos estrangeiros ao SNS, assinala a desatualização do manual aplicável, aponta ambiguidades nas Entidades Financeiras Responsáveis e sublinha a necessidade de rever os preços de referência, fica claro que existem falhas centrais de coordenação, atualização normativa e monitorização nacional.

Há ainda um ponto especialmente revelador. A unidade auditada não conseguiu fornecer custos individualizados por utente, porque não dispõe de contabilidade analítica operacional capaz de apurar com precisão o custo real da assistência prestada. O Estado sabe que tem faturas por cobrar e dívida incobrável, mas não conhece com a robustez desejável o custo efetivo de cada episódio ou grupo de episódios. Sem esse conhecimento, o debate degrada-se depressa em perceções, exageros e minimizações.
O SNS já opera sob forte pressão financeira, assistencial e organizativa. Cada euro que devia ser recuperado e não é recuperado pesa na contabilidade e pesa na capacidade futura de resposta. Significa menos margem para investimento, menos robustez organizativa, menos flexibilidade para responder a picos de procura e menos recursos para quem vive em Portugal, desconta em Portugal e depende do SNS ao longo da vida.

Importa não cair em dois erros. O primeiro é usar este tema para atacar estrangeiros em geral, como se o problema estivesse em quem procura cuidados urgentes. O segundo é tratar qualquer exigência de cobrança como se fosse moralmente suspeita. Não é. Identificar corretamente, faturar corretamente e cobrar corretamente não contraria uma saúde humanista. É parte de uma gestão pública séria.

As soluções são conhecidas. O que tem faltado é execução. É preciso manter a resposta clínica imediata nas situações urgentes e emergentes, reforçar a identificação do utente e da entidade financeiramente responsável, registar seguros e documentos de cobertura com rigor, corrigir circuitos de alta que permitem evasão ao pagamento, atualizar normas, tabelas e instrumentos de apoio e produzir dados fiáveis sobre custos, faturação, cobrança e incobrabilidade.

Uma urgência não pode transformar-se numa triagem financeira. Mas também não pode servir de álibi para a desorganização do Estado. Defender cuidados urgentes para todos, quando são clinicamente necessários, não implica aceitar um regime de desresponsabilização. O que se exige é simples: tratar quando é preciso, identificar corretamente, faturar corretamente, cobrar a quem tem de pagar e proteger o SNS de perdas evitáveis.